Приложение к Постановлению от 17.05.2012 г № 24
Срок исполнения: 1 месяц В Администрацию поселения
Дата исполнения: "___" __________ 20__ г.
Заявитель ______________________________________________
(Ф.И.О. гражданина или наименование организации)
________________________________________________________
(адрес организации или место жительства гражданина)
____________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
от _____________ N ________
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ НА ПОДКЛЮЧЕНИЕ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО
СТРОИТЕЛЬСТВА К СЕТЯМ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Прошу(сим) выдать технические условия на подключение к сетям
(водопровода, канализации, газоснабжения, теплоснабжения, телефонизации и
т.п.)
Характеристика намерения ______________________________________________
Адрес земельного участка ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Общая информация об объемах потребляемых ресурсов:
энергообеспечение ___________________________ Ккал/час; кВт/ч
водоснабжение ___________________________ куб. м/сут.
водоотведение ___________________________ куб. м/сут.
электроснабжение ___________________________ кВт/ч
газоснабжение ___________________________ куб. м/сут.
телефонизация ___________________________
другое ___________________________
______________________ ______________________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Подпись __________________________________, _______________________________
(Ф.И.О. заявителя)
________________ года рождения, предъявившего(ей) паспорт: серия __________
N __________, выданный ___________________________________________________,
(кем, когда)
удостоверяю ____________________________ __________________________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи специалиста)Обязательный перечень документов:
1.Доверенность либо документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени юридического, физического лица (копия решения о назначении или избрании, либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени юридического лица без доверенности).
2.Документ, удостоверяющий личность.
3.Правоустанавливающие, правоудостоверяющие документы на здание (помещение) (копия).
4.Правоустанавливающие, правоудостоверяющие документы на земельный участок (копия).
5.Кадастровый паспорт земельного участка.