Приложение к Постановлению от 17.05.2012 г № 216 Административный регламент
Акт обследования помещения
N _________________ __________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и
улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная
___________________________________________________________________________
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного
самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению (реквизиты заявителя:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации и
занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов
контроля и исследований
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
________________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии
________________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)