Приложение к Постановлению от 15.05.2012 г № 16


                                            _______________________________
                                            (наименование органа, в который
                                                   направляется запрос)
                                            от ____________________________
                                            Ф.И.О. (наименование) Заявителя
                                            Почтовый адрес ________________
                                            _______________________________
                                            Адрес  электронной  почты  (при
                                            наличии) ______________________
                                            _______________________________
                                            Контактный телефон: ___________
                                            _______________________________

                            ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)
    Прошу предоставить мне справку (выписку, копию и т.д.) ________________
в (на) ____________________________________________________________________
за ________________________________________________________________________
    Примечание:____________________________________________________________
Подпись Заявителя: _________________________ Дата: ________________________