Приложение к Постановлению от 12.05.2012 г № 19/02-04 Административный регламент
заявление.
Прошу выдать справку ______________________________________________________
(указать, о чем справка)
для _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать цель получения справки)
Для подготовки справки сообщаю:
Фамилия, имя, отчество (по паспорту) заявителя ____________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый индекс, домашний адрес, контактный телефон _______________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (по паспорту), дата рождения лица, о котором
запрашиваются сведения ____________________________________________________
Другие данные _____________________________________________________________
К заявлению прилагаю: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата Подпись
Даю письменное согласие на обработку и использование моих персональных
данных (за исключением экстренных случаев), а именно - совершение действий,
предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона о 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", в отношении моих персональных данных.
Действие согласия распространяется на срок предоставления
муниципальной услуги и может быть отозвано заявителем в письменной форме
путем направления в администрацию Савостьяновского сельского поселения
письменного сообщения в произвольной форме об указанном отзыве.
Дата Подпись