Приложение к Постановлению от 11.05.2012 г № 19
заявление.
Прошу выдать справку ______________________________________________________
(указать, о чем справка)
для _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать цель получения справки)
Для подготовки справки сообщаю:
Фамилия, имя, отчество (по паспорту) заявителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый индекс, домашний адрес, контактный телефон
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (по паспорту), дата рождения лица, о котором
запрашиваются сведения
Другие данные
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________ ________________
Дата Подпись
Даю письменное согласие на обработку и использование моих персональных
данных (за исключением экстренных случаев), а именно - совершение действий,
предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", в отношении моих персональных данных. Действие
согласия распространяется на срок предоставления муниципальной услуги и
может быть отозвано заявителем в письменной форме путем направления в
администрацию Лашманского городского поселения письменного сообщения в
произвольной форме об указанном отзыве.
_________ _______________
Дата Подпись