Приложение к Постановлению от 05.05.2012 г № 17-А Административный регламент
Форма заявления для физического лица
Главе Администрации __________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
от ___________________________
______________________________
______________________________
паспорт _______ N ____________
место рождения _______________
______________________________
дата рождения ________________
телефон ______________________
место жительства _____________
заявление.
Прошу предоставить мне справку (выписку, копию и т.д.) ________________
___________________________________________________________________________
в(на) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
за ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание:
Подпись Заявителя: расшифровка
дата:
Количество экземпляров ___