Приложение к Постановлению от 27.04.2012 г № 42
Главе администрации муниципального образования
______________________________________________
______________________________________________
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________
паспорт ______________________________________
______________________________________________
_____________________________________________,
проживающего (проживающей) по адресу:
______________________________________________
______________________________________________
_____________________________________________,
телефон ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся
в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма
Прошу принять меня с семьей в составе ________________________ человек:
я, ________________________________________________________________________
(перечислить состав семьи и родственные отношения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении из жилищного фонда
(нужное подчеркнуть):
социального;
специализированного.
На дату подписания настоящего заявления на учете граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального
найма, я и члены моей семьи не состоим.
Члены семьи:
Супруг (супруга) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспортные данные: ________________________________________________________
(серия и номер паспорта, наименование органа,
___________________________________________________________________________
выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дети:
1) ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт (свидетельство о рождении):
___________________________________________________________________________
(серия и номер, наименование органа,
___________________________________________________________________________
выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2) ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт (свидетельство о рождении):
___________________________________________________________________________
(серия и номер, наименование органа,
___________________________________________________________________________
выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
1) ____________________________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспортные данные: ________________________________________________________
(серия и номер паспорта, наименование органа,
___________________________________________________________________________
выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2) ____________________________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспортные данные: ________________________________________________________
(серия и номер паспорта, наименование органа,
___________________________________________________________________________
выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние пять лет
я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть): если
производили, то какие именно:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к
следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилыми
помещениями вне очереди:
- к гражданам, жилые помещения которых признаны в установленном
порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не
подлежат;
- к детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам
из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
- к гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний,
дающих право на получение жилых помещений вне очереди, согласно перечню,
установленному Правительством Российской Федерации.
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении
сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет
мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в
десятидневный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы
по месту учета.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,
не соответствующих указанным в заявлении и приложенных документах,
послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в
установленном законом порядке.
Уведомление о постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, либо об отказе
в постановке на учет прошу выдать мне на руки/направить по почте <2>
(нужное подчеркнуть).
Подпись заявителя:
________________________ _________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) "___"______________ 20___ года
Подписи совершеннолетних членов семьи:
_______________________ _________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) "___"______________ 20___ года
_______________________ _________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) "___"______________ 20___ года
_______________________ _________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) "___"______________ 20___ года
_______________________ _________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) "___"______________ 20___ года
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ___________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2. ___________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3. ___________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4. ___________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5. ___________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6. ___________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7. ___________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8. ___________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Дата принятия заявления "___" __________________ 20__ года.
Номер в книге регистрации заявлений граждан о принятии на учет в
качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору
социального найма ______.
Заявителю выдана расписка в получении заявления и прилагаемых копий
документов.
___________ _________ _________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
(Место печати)
Подпись заявителя <3> __________________________
--------------------------------
<1> Отметка о принятии заявления с приложениями делается лицом,
осуществляющим прием документов.
<2> В случае отправки уведомления по почте заявитель прикладывает к
заявлению почтовый конверт с маркой с указанием обратного адреса.
<3> Подпись заявителя проставляется на каждом листе заявления.