Приложение к Постановлению от 18.04.2012 г № 14
Вх. от _______ N_______
Главе администрации
Дмитриевского сельского поселения
_________________________________
_________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_________________________________
_________________________________
(адрес регистрации)
Жалоба
<*> Полное наименование заявителя - юридического лица, либо фамилия,
имя, отчество физического лица ____________________________________________
<*> Место нахождения юридического лица, место жительства физического
лица (фактический адрес) __________________________________________________
Номер телефона ________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Код учета ИНН _________________________________________________________
<*> Ф.И.О. руководителя юридического лица _____________________________
<*> на действие (бездействие) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, должность, Ф.И.О. должностного лица)
<*> существо жалобы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействие), указать основания, по
которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием) со
ссылками на пункты Регламента)
Перечень прилагаемой документации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись руководителя юридического лица, физического лица)
М.П.
Примечание. Поля, отмеченные знаком <*> обязательны для заполнения.