Приложение к Постановлению от 18.04.2012 г № 14
Главе муниципального образования -
Дмитриевское сельское поселение
__________________________________
от _______________________________
_________________________________,
проживающего(-ей) по адресу: _____
__________________________________
__________________________________
заявление.
В связи с _____________________________________________________________
(указать причину нуждаемости в жилом помещении)
прошу принять меня на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях, в
категорию граждан:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
Я __________________________________ с семьей из ______ человек занимаю
____комнатную квартиру на ___ этаже __ этажного жилого дома по адресу:
________________________, общей площадью ______ кв. м. Квартира относится к
___________________________________ жилищному фонду.
Сведения о членах семьи, проживающих со мной:
| Фамилия, имя, отчество
(полностью) заявителя,
членов семьи |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
Место
работы,
должность |
Номер
контактного
телефона |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я и проживающие со мной члены семьи имеем на праве собственности жилое
помещение (долю), а именно:
1. ________________________ _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого
помещения)
2. ________________________ _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого
помещения)
3. ________________________ _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого
помещения)
4. ________________________ _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого
помещения)
5. ________________________ _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого
помещения)
Я и проживающие со мной члены семьи имеем право на внеочередное
получение жилых помещений, а именно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Действий и гражданско-правовых сделок, приведших к уменьшению размера
занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, за последние 5 лет я и
проживающие со мной члены семьи не производили; производили:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я и проживающие со мной члены семьи даем согласие на проверку
указанных в заявлении и документах сведений.
Я предупрежден, что в случае принятия на учет обязан при изменении
указанных в заявлении и документах сведений представить документы,
подтверждающие произошедшие изменения, в орган, осуществляющий принятие на
учет.
Я предупрежден, что в случае выявления в представленных документах
сведений, не соответствующих действительности и послуживших основанием
принятия на учет, буду снят с учета в установленном порядке.
"___"_____________ 20__ г. ________________________________________________
"___"_____________ 20__ г. ________________________________________________
"___"_____________ 20__ г. ________________________________________________
"___"_____________ 20__ г. ________________________________________________
(дата, подписи заявителя и всех совершеннолетних членов семьи) (Ф.И.О.)
_______________________ "___"___________ 20__ г.
(подпись заявителя)
__________________________________ ____________ ___________________________
(должность ответственного лица (подпись) (Ф.И.О.)
принявшего документы)