Приложение к Постановлению от 04.04.2012 г № 36
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление гражданина,
выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
- прошу передать мне под опеку (попечительство)
___________________________________________________________________________
фамилия имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год рождения
___________________________________________________________________________
- прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку
(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие
___________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
___________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
___________________________________________________________________________
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или
попечители и т.д.)
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Дата ______________ Подпись ______________