Приложение к Постановлению от 04.04.2012 г № 37
Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина(ки)
желающего(ей) усыновить, принять под опеку/попечительство
ребенка или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________| Специалист | Заключение | Дата осмотра | Подписи врача и руководителя учреждения, круглая печать учреждения |
| 1. Терапевт | Выявлено Не выявлено | ||
| 2. Инфекционист | Выявлено Не выявлено | ||
| 3. Дерматовенеролог | Выявлено Не выявлено | ||
| 4. Фтизиатр | Выявлено Не выявлено | ||
| 5. Невропатолог | Выявлено Не выявлено | ||
| 6. Онколог | Выявлено Не выявлено | ||
| 7. Психиатр | Выявлено Не выявлено | ||
| 8. Нарколог | Выявлено Не выявлено |
Примечание: в графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.