Постановление от 23.03.2012 г № 8

О профилактике внутрибольничных инфекций на территории Рязанской области

Я, Главный государственный санитарный врач по Рязанской области С.В.Сафонкин, проанализировав состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями и принимаемые меры по их профилактике в медицинских организациях области, установил, что в этой работе имеют место ряд недостатков.
В 2011 году в лечебно-профилактических учреждениях области зарегистрировано 233 случая внутрибольничных инфекций (далее - ВБИ), что на 20,1% больше, чем в 2010 году (194 случая). Показатель заболеваемости в 2011 году составил 0,96 на 1000 госпитализированных пациентов, в 2010 году - 0,80, что соответствует показателю по Российской Федерации (0,80 на 1000 в 2010 г.).
Как и в предыдущие годы, наибольшее число случаев ВБИ зарегистрировано в учреждениях родовспоможения (42,1%) и хирургических стационарах (26,2%). Удельный вес случаев ВБИ, зарегистрированных в амбулаторно-поликлинических учреждениях, составил 22,3%, в прочих стационарах - 6,0%, в детских стационарах - 3,4%.
Уровень регистрируемой заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ряде лечебно-профилактических организаций по-прежнему остается крайне низким. Низкий уровень выявления и регистрации случаев ВБИ у пациентов в первую очередь свидетельствует об отсутствии должного понимания и внимания к указанной проблеме в лечебно-профилактических организациях (ЛПО). В течение последних трех лет не регистрируют ВБИ: ГБУ РО "Рязанская ЦРБ", ГБУ РО "Ряжская ЦРБ", ГБК РО "Новодеревенская ЦРБ", ГБУ РО "Сараевская ЦРБ", ГБУ РО "Ухоловская ЦРБ", ГБУ РО "Ермишинская ЦРБ", ГБУ РО "Захаровская ЦРБ", ГБУ РО "Старожиловская ЦРБ", ГБУ РО "Путятинская ЦРБ" и ГБУ РО "Пителинская ЦРБ", всего 10 "молчащих" территорий.
По-прежнему имеет место недостаточный учет послеоперационных инфекций в хирургических стационарах и отделениях города Рязани и области. Заболеваемость инфекциями, связанными с оперативными вмешательствами, составила в 2011 году в целом по области 0,49 на 1000 прооперированных (для сравнения показатель по РФ за 2010 год - 0,84). За период с 2009 г. по 2011 г. не регистрируют послеоперационные инфекции в ГБУ РО "Сасовская ЦРБ", ГБУ РО "Шацкая ЦРБ", ГБУ РО "Кораблинская ЦРБ", ГБУ РО "Сапожковская ЦРБ", ГБУ РО "Клепиковская ЦРБ". Из 10 стационаров г. Рязани, имеющих хирургические отделения, по итогам 2011 г. послеоперационные инфекции регистрировали только в 5. Ежегодно необоснованно низкий показатель послеоперационных инфекций в ГБУ РО "БСМП", где в 2011 г. показатель составил - 0,19 на 1000 оперированных, что значительно ниже среднего по области.
Крайне низкий учет ВБИ в детских отделениях ЛПО. По итогам 2011 г. - всего 8 случаев, в 2010 г. - 7 случаев. "Отделения риска" по возникновению ВБИ, такие, как отделения выхаживания недоношенных и патологии новорожденных в ГБУ РО "РОДКБ им. Дмитриевой" и отделение патологии новорожденных и недоношенных детей в ГБУ РО "РОКПЦ", учли всего 2 случая гнойно-септических инфекций у новорожденных (сепсис и конъюнктивит) в 2011 году.
Практически отсутствует регистрация случаев внутрибольничных инфекций мочеполовой системы (в 2009 году - 1 случай, в 2010 году - 0 случаев, в 2011 году - 1 случай). При этом все случаи были зарегистрированы только в ГБУ РО "Городская клиническая больница N 11".
Наиболее полное выявление и учет ВБИ налажен в учреждениях родовспоможения. Показатели гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц по Рязанской области превышают средние по Российской Федерации. В 2011 г. заболеваемость ВБИ новорожденных в Рязанской области составила - 4,9 на 1000 рожденных живых детей, в т.ч. ГСИ - 4,0 на 1000, заболеваемость ГСИ родильниц - 3,5 на 1000 родов.
При этом показатель заболеваемости внутриутробными инфекциями (далее - ВУИ) значительно превышает средний по РФ (Рязанская область в 2011 г. - 56,3 на 1000 детей, в 2010 г. - 53,7, для сравнения по РФ в 2010 г. - 12,5 на 1000). Соотношение ВБИ новорожденных и ВУИ составило 1:11,6, для сравнения в среднем по стране - 1:4,7. Официальная регистрация ВУИ ведется с 2006 года. Управление Роспотребнадзора по Рязанской области ежегодно обращает внимание лечебных учреждений на "гиперучет" внутриутробной заболеваемости новорожденных, в результате имеется умеренная тенденция к снижению регистрации ВУИ, показатель снизился с 65,6 на 1000 детей в 2006 г. до 56,3 в 2011 г. Существует ряд объективных причин некачественного учета ВУИ лечебно-профилактическими учреждениями, это, прежде всего, отсутствие регламентированного клинико-эпидемиологического стандарта определения случая ВУИ, отсутствие нормативной базы по их учету, а также недостаточная укомплектованность госпитальными эпидемиологами в районах области, отсутствие или слабая лабораторная база лечебно-профилактических организаций.
Однако результат многолетнего мониторинга за ВУИ выявил существенные проблемы по данному вопросу:
- К сожалению, до настоящего времени внутриутробные инфекции не имеют полную этиологическую расшифровку. Новорожденные с ВУИ обследуются только бактериологически на условно-патогенную микрофлору (УПМФ). Не проводится обследование на цитомегаловирусную инфекцию и другие вирусные инфекции, а также на хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, листериоз, имеющие схожие симптомы проявления инфекции (так называемый TORCh-синдром), в итоге такие инфекции проходят как внутриутробные пневмонии, конъюнктивиты, омфалиты, другие врожденные неуточненные болезни.
- Анализ протоколов комиссий по профилактике ВБИ в учреждениях родовспоможения выявляет их либеральный подход к учету внутрибольничной заболеваемости. Имеет место, когда ВБИ проводятся как ВУИ без учета данных микробиологического мониторинга, выделения госпитальных штаммов из патологических локусов, сроков реализации инфекции, отсутствия инфекционной патологии у матери.
В соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" и в целях своевременной расшифровки ВБИ и предупреждения возникновения групповой заболеваемости в ЛПО проводится микробиологический мониторинг. Вместе с тем, в центральных районных больницах области при выделении возбудителя не всегда проводятся исследования по определению чувствительности к антибиотикам, мониторинг за метициллин (оксациллин) резистентными стафилококками, ванкомицинрезистентными энтерококками, что затрудняет назначение и проведение адекватной терапии и санитарно-противоэпидемических мероприятий. Так, слабая материально-техническая база и дефицит кадров не позволили провести этиологическую расшифровку вспышки, связанной с проведением парентеральной манипуляции (постановка реакции Манту) школьникам в с. Польное Ялтуново Шацкого района. Всего зарегистрирован 41 случай, осложненный в том числе в 9 случаях развитием постинъекционных абсцессов.
Практически ежегодно регистрируется профессиональная внутрибольничная заболеваемость среди медработников, которая, как правило, связана с нарушением требований санитарного законодательства. Следует отметить, что в 2011 году впервые за последние 5 лет зарегистрировано профессиональное заражение вирусным гепатитом С у процедурной медсестры в ГБУ РО "Больница скорой медицинской помощи". Не достигнут 95% охват иммунизацией медицинского персонала против вирусного гепатита В, по состоянию на 01.01.2012 показатель составляет 91,4%.
Продолжает регистрироваться профессиональный внутрибольничный туберкулез среди медработников ГБУ РО "Рязанский областной противотуберкулезный диспансер", где в 2011 г. было учтено 2 случая.
В 2011 году в рамках программы модернизации здравоохранения выделялись финансовые средства на улучшение санитарно-технического состояния лечебно-профилактических организаций. По области в целом число учреждений, относящихся к третьей группе санитарно-эпидемиологического благополучия, сократилось с 6,2% в 2010 г. до 3,4% в 2011 г., при этом число ЛПО первой группы санитарно-эпидемиологического благополучия выросло с 43,1% до 46,8%.
В Рязанской области отсутствует целевая комплексная программа профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Оборудование, содержание и эксплуатация значительной части ЛПО не в полной мере отвечает требованиям санитарного законодательства. В большинстве центральных районных больниц инфекционные, терапевтические, поликлинические отделения, фельдшерские пункты находятся в неудовлетворительном состоянии и требуют срочного ремонта. В городе Рязани не соответствуют требованиям по площадям, набору помещений и поточности ГБУ РО "Больница скорой медицинской помощи", ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер", лечебный корпус ГБУ РО "Областной клинический онкологический диспансер". Требуют приведения в соответствие санитарно-эпидемиологическим требованиям около 40% отделений ГБУ РО "Областная клиническая больница", отделения хирургического профиля ГБУ РО "Городская клиническая больница N 11", старые корпуса ГБУ РО "Областная клиническая психиатрическая больница им. Баженова", ГБУ РО "Городская клиническая больница N 4". К третьей группе санитарно-эпидемиологического благополучия относятся ГБУ РО "Городская клиническая больница N 10", ГБУ РО "Городская больница N 7". Медленными темпами ведется строительство новых корпусов в ГБУ РО "Клиническая больница им. Н.А.Семашко", ГБУ РО "Городская больница N 5", заморожена реконструкция корпуса N 2 ГБУ РО "Городская клиническая больница N 8". Необходимо завершение ремонтов ГБУ РО "Городской родильный дом N 1" и родильного дома N 4 ГБУ РО "Городская клиническая больница N 10".
На фоне общей положительной динамики улучшения показателей микробиологического контроля внутрибольничной среды в ряде лечебно-профилактических организаций по результатам за 2011 год имеются неудовлетворительные показатели. Так, в родильном отделении ГБУ РО "Сасовская ЦРБ" доля проб воздуха, не отвечающих санитарно-микробиологическим нормативам, составила 27,3%, процент нестерильных проб изделий медицинского назначения на стерильность в хирургическом и родильном отделениях больницы соответственно составил 4,6% и 1,0%. Высокий процент положительных проб воздуха отмечался также в родильном отделении ГБУ РО "Михайловская ЦРБ" - 11,8%, в отделениях хирургического профиля ГБУ РО "Областная клиническая больница" - 5,6%. Страдает качество стерилизации в родильном доме N 4 ГБУ РО "Городская клиническая больница N 10" - 1,6%, в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" - 0,9% нестерильных проб. Процент положительных контрольных смывов с объектов внутрибольничной среды значительно превышал средний показатель по области в родильном отделении ГБУ РО "Новомичуринская ЦРБ" - 3,2%, в хирургическом отделении ГБУ РО "Скопинская ЦРБ" - 1,9%, в отделениях хирургического профиля ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" - 1,9%.
Данные лабораторного мониторинга подтверждают наличие недостатков в организации, проведении санитарно-противоэпидемических мероприятий, нарушениях санитарно-противоэпидемического и дезинфекционного режимов, что не соответствует низкому или нулевому уровню показателей заболеваемости ВБИ в вышеуказанных медицинских организациях.
В 2011 году за нарушения законодательства, выявленные в лечебно-профилактических организациях Рязанской области при проведении надзорных мероприятий, специалистами Управления Роспотребнадзора по Рязанской области было оформлено 569 протоколов об административных правонарушениях.
На основании вышеизложенного, во исполнение Постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г.Г.Онищенко от 29.11.2011 N 146 "О профилактике внутрибольничных инфекций" и в целях предупреждения заболеваемости внутрибольничными инфекциями пациентов и медицинского персонала медицинских организаций, повышения эффективности государственного санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями, мероприятиями по профилактике внутрибольничных инфекций, в соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. 1), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; N 52 (ч. 1) ст. 5498; 2007 N 1 (ч. 1), ст. 21; N 1 (ч. 1), ст. 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. 1), ст. 3418; N 30 (ч. 2), ст. 3616; N 44, ст. 4984; N 52 (ч. 1), ст. 6223; 2009, N 1, ст. 17; 2010, N 40, ст. 4969; 2011, N 1, ст. 6; N 30 (ч. 1), ст. 4563; N 30 (ч. 1), ст. 4591) постановляю:
1.Главам муниципальных образований, Министерству здравоохранения по Рязанской области рекомендовать:
1.1.Рассмотреть вопрос об эффективности применяемых мер по профилактике внутрибольничных инфекций на заседаниях санитарно-противоэпидемических комиссий, предусмотрев выделение ассигнований на укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических организаций.
2.Министру здравоохранения Рязанской области (Л.Н.Тюриной):
2.1.Разработать областную целевую комплексную программу профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее - ИСМП), с привлечением специалистов заинтересованных служб и ведомств.
2.2.Создать при Министерстве здравоохранения Рязанской области комиссию по профилактике ИСМП, предусмотрев в составе комиссии участие специалистов Управления Роспотребнадзора по Рязанской области, разработать положение и план работы комиссии.
2.3.Рассмотреть на расширенном заседании комиссии по профилактике ИСМП вопрос о состоянии выявления заболеваемости внутрибольничными и внутриутробными инфекциями новорожденных в учреждениях родовспоможения, отделениях новорожденных детских больниц (отделений) и эффективности принимаемых мер в срок до 06.04.2012.
2.4.Разработать областные клинические стандарты определения случая внутрибольничной и внутриутробной инфекции новорожденных.
2.5.Принять меры по организации обследования новорожденных с внутриутробной инфекцией, с учетом клинической картины, на цитомегаловирусную инфекцию и другие вирусные инфекции, хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, листериоз, имеющие схожие проявления инфекции (TORCh-синдром и др.).
2.6.Организовать периодическую подготовку руководителей и специалистов лечебно-профилактических организаций, госпитальных эпидемиологов по вопросам организации надзора за ИСМП и их профилактики.
2.7.Обеспечить контроль за учетом и регистрацией ИСМП, а также организацией мероприятий по их профилактике, лечебно-профилактическими организациями государственной формы собственности Рязанской области.
3.Руководителям лечебно-профилактических организаций независимо от форм собственности, расположенных на территории Рязанской области, обеспечить:
3.1.Надлежащий учет и регистрацию всех нозологических форм ИСМП в целях своевременного проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий при их выявлении.
3.2.Этиологическую расшифровку внутрибольничных инфекционных заболеваний с определением антибиотикограммы выделенных штаммов микроорганизмов, включая чувствительность к метициллину (оксациллину) у стафилококков и к ванкомицину у энтерококков.
3.3.Соблюдение санитарно-гигиенического, дезинфекционно-стерилизационного и противоэпидемического режимов.
3.4.Укрепление и оснащение диагностических микробиологических лабораторий в медицинских организациях.
3.5.Оснащение медицинских организаций эффективной стерилизующей аппаратурой, дезинфекционными камерами, вентиляционными установками по очистке и обеззараживанию воздуха, эффективными средствами дезинфекции.
3.6.Безопасные условия при проведении медицинских манипуляций, сборе и уничтожении отходов, образующихся в медицинских организациях.
3.7.Контроль за иммунизацией медицинских работников, студентов медицинских образовательных учреждений против вирусного гепатита В, кори, дифтерии, краснухи и поддержанием охвата профилактическими прививками указанных контингентов на уровне не менее 95%.
3.8.Представление информации в Управление Роспотребнадзора по Рязанской области о причинах неудовлетворительного качества проб воздуха и стерильности в 2011 году в ГБУ РО "Сасовская ЦРБ", ГБК РО "Михайловская ЦРБ", ГБУ РО "Областная клиническая больница", ГБУ РО "Городская клиническая больница N 10", ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" и о принятых мерах по их устранению.
4.Начальникам территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Рязанской области, и.о. начальника функционального отдела эпидемиологического надзора (Паненковой Е.А.) и начальнику отдела санитарного надзора (Медведеву С.Е.) обеспечить:
4.1.Методическую помощь лечебно-профилактическим организациям по вопросам организации надзора, профилактики ИСМП и вопросам обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в них.
4.2.Контроль за полнотой учета и этиологической расшифровкой случаев ИСМП медицинскими организациями, проведением микробиологического мониторинга с определением антибиотикорезистентности выделенных штаммов.
4.3.Действенный надзор за выполнением требований санитарного законодательства медицинскими организациями.
4.4.Контроль за иммунизацией медицинских работников, студентов медицинских образовательных учреждений против вирусного гепатита В, кори, дифтерии, краснухи и поддержанием охватов профилактическими прививками указанных контингентов на уровне не менее 95%.
5.Информацию о выполнении настоящего Постановления направить в Управление Роспотребнадзора по Рязанской области в срок до 10.05.2012.
6.Контроль за выполнением настоящего Постановления возложить на заместителя Главного государственного санитарного врача по Рязанской области С.П.Петрову.
Главный государственный
санитарный врач
по Рязанской области
С.В.САФОНКИН