Приложение к Постановлению от 22.03.2012 г № 254 Административный регламент
АКТ
об установлении факта самовольного переустройства и (или)
самовольной перепланировки жилого помещения
от "__"______________ 20___ года г. Спас-Клепики
Настоящий акт составлен _______________________________________________
(должность, Ф.И.О. полномочного лица, составившего акт)
о том, что при обследовании помещения, расположенного по адресу: г.
Спас-Клепики, ул. _________________, дом N ___________, строение /корпус/
N ______, кв. N _____, установлен факт состоявшихся работ по переустройству
и (или) перепланировке указанного жилого помещения.
Выполнены следующие работы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Примечание: в акте по пунктам дается краткое описание выполненных
работ, отдельно по каждому из совершенных действий по переустройству и
(или) перепланировке помещения.
Переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение принадлежит
на праве __________________________________________________________________
(собственности, социального найма, иное - указать соответствующее право)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, реквизиты юридического лица -
правообладателя помещения)
Предусмотренные действующим законодательством разрешительные документы
на выполненные работы лицами, находившимися в помещении во время его
обследования: _____________________________________________________________
(Ф.И.О. лиц, находящихся в обследованном помещении, с указанием оснований
________________________________________________________ не предоставлены.
их нахождения в помещении - наниматель, собственник, иное)
Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, присутствовавшего при проведении обследования помещения
и составлении настоящего акта (наниматель, собственник, иное)
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. лица, составившего акт)
Подписи лиц, присутствовавших при проведении обследования и
составлении акта (подпись, Ф.И.О.):
1. ____________, 2. ____________, 3. ____________ и т.д.