Приложение к Постановлению от 22.03.2012 г № 254 Административный регламент
РАСПИСКА N ______
Дана Заявителю ________________________________________________________
Ф.И.О. Заявителя
о том, что мною ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. принявшего документы)
получены от Заявителя по вопросу согласования переустройства и (или)
перепланировки жилых помещений (в границах жилого помещения) расположенного
по адресу: г. ____________________________, ул. _______, дом N _____,
строение /корпус/ N _____, квартира N ____, комната N ______, следующие
документы на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение:
┌──┬─────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┐
│NN│ Наименование документа │ Вид │Количество│
│пп│ │документа│ листов │
│ │ │ и его │ │
│ │ │реквизиты│ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│1 │Правоустанавливающие документы │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│2 │Проект (проектная документация) │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│3 │Технический паспорт │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│4 │Заключение органа по охране памятников│ │ │
│ │архитектуры, истории и культуры │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤
│5 │Документы, подтверждающие согласие в письменной│ │ │
│ │форме всех членов семьи нанимателя (в том числе│ │ │
│ │временно отсутствующих членов семьи нанимателя) │ │ │
├──┴─────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┤
│Итого: ____ документов на _________ листах │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Примечание: подлинники представленных Заявителем правоустанавливающих
документов на помещение возвращаются Заявителю в обмен на их копии после
вынесения решения о согласовании или об отказе в согласовании
переустройства и (или) перепланировки при возврате Заявителем данной
расписки.
Документы представлены Заявителем на приеме "____"_____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица, принявшего заявление
и выдавшего расписку)
Входящий номер регистрации заявления N ______ от "___"_________ 20__ г.