Приложение к Постановлению от 22.03.2012 г № 254 Административный регламент
В администрацию муниципального образования -
Клепиковский муниципальный район
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо собственник жилого помещения,
___________________________________________________________________________
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
___________________________________________________________________________
и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
___________________________________________________________________________
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес местонахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
___________________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
________________ жилого помещения, занимаемого на основании _______________
нужное указать)
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20 _г.
по "__" _________ 20 _ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ________
часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц администрации муниципального образования -
Клепиковский муниципальный район либо жилищно-эксплуатационной организации
для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__"______ ____ г. N _______:| NN пп | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на ___________________________________________________________________________ переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) _____________________________ _____ на листах; 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости); 6) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя) "__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя) "__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны; при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором; при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ___________________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "____" ______________________ 20__ г. Входящий номер регистрации заявления ____________________ Выдана расписка в получении документов "____" _________ 20___ г. N ________ Расписку получил ____________________ "____" ______________________ 20__ г. (подпись Заявителя) ___________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)