Приложение к Постановлению от 19.03.2012 г № 15 Административный регламент
В _________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или)
перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание.
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона; для представителя физического лица
указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное
указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"__________ 20__ г.
по "__"___________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ________________ по
________________ часов в дни.Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__"__________ 20__ г.
| NN пп | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на _____________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения, на ___________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения, на ________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры), на __________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ________ листах (при необходимости);
6) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__"_________________ 20__ г.
______ ___________________ ______________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)
"__"_________________ 20__ г.
______ ___________________ ______________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)
"__"_________________ 20__ г.
______ ___________________ ______________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)
"__"_________________ 20__ г.
______ ___________________ ______________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" _________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________
Выдана расписка в получении документов "__" _________________ 20__ г.
Расписку получил "__" _________________ 20__ г.
______________________________________________
(подпись Заявителя)
___________________________________________________________ _________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)