Приложение к Административный регламент от 15.03.2012 г № 22
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о предоставлении земельного участка, находящегося в
государственной или муниципальной собственности, для
целей, не связанных со строительством
От ________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая
___________________________________________________________________________
форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц -
фамилия,
______________________________________________________ (далее - Заявитель).
имя, отчество, паспортные данные)
Адрес Заявителя(ей) _______________________________________________________
(местонахождение юридического лица; место регистрации
___________________________________________________________________________
физического лица)
Телефон (факс) Заявителя(ей) ______________________________________________
Иные сведения о Заявителе _________________________________________________
(для юридических лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ,
___________________________________________________________________________
ИНН, реестровый номер)
Прошу(сим) предоставить на праве __________________________________________
земельный участок, находящийся в государственной (муниципальной)
собственности, площадью __________________ кв. м, на срок _________________
для _______________________________________________________________________
(предполагаемый вид разрешенного использования)
1. Сведения о запрашиваемом земельном участке:
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
___________________________________________________________________________
(город, улица, дом либо иные адресные ориентиры)
1.2. Вид права, на котором используется земельный участок (при наличии)
__________________________________________________________________________.
(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)
1.3. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором Заявитель
использует земельный участок (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)
На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости.
2. Сведения об основном земельном участке, занимаемом объектом
недвижимости:
2.1. Адресные ориентиры земельного участка: _______________________________
2.2. Площадь земельного участка ___________________________________________
2.3. Вид права, на котором используется земельный участок _________________
___________________________________________________________________________
(аренда, собственность, постоянное (бессрочное) пользование и др.)
2.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором Заявитель
использует земельный участок
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)
3. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на основном земельном
участке:
3.1 Перечень объектов недвижимости:| NN пп | Наименование объекта | Правообладатель | Реквизиты правоустанавливающих документов | Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости |
<**> заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости.
Заявитель __________________________________ _____________________
(Ф.И.О., должность представителя (подпись)
юридического лица; Ф.И.О.
физического лица)
"___" _________ 20__ г. М.П.