Приложение к Решению от 14.03.2012 г № 18/4 Положение
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
N _____________ от __________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта
и улицы, номера дома и квартиры)
___________________________________________________________________________
Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________
(кем назначена, наименование
___________________________________________________________________________
органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
(Ф.И.О.,
___________________________________________________________________________
занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
___________________________________________________________________________
наименование (наименования) организации и занимаемая должность -
для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения,
___________________________________________________________________________
кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким
___________________________________________________________________________
показателям, какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии:
_________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
_________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)