Приложение к Приказу от 12.03.2012 г № 355
Информация об учреждении,
проводившем психиатрическое Дата выдачи __________________
освидетельствование
РЕШЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ N ___
Выдано _______________________________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество) (год рождения)
паспорт __________________________________________, зарегистрированному(ой)
по адресу ________________________________________________________________,
(населенный пункт, улица, дом, квартира)
прошедшему(ей) психиатрическое освидетельствование "___________________" в
(дата)
__________________________________________________________________________.
(наименование мед. учреждения)
По результатам проведенного обязательного комиссионного
освидетельствования в соответствии с Перечнем медицинских психиатрических
противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной
деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности,
утвержденным Постановлением Правительства РФ от 28 апреля 1994 г. N 377 "О
реализации Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при
ее оказании" (с изменениями и дополнениями), ОТСУТСТВУЮТ (ИМЕЮТСЯ)
противопоказания к работам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать должность (профессию) или вид работы, влияние вредных и (или)
опасных производственных факторов)
Врачебная комиссия: Председатель ____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии __________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Печать учреждения