Приложение к Постановлению от 07.03.2012 г № 90
Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Дата обследования "___"______________ 201__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Место жительства ______________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
Место пребывания ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Образование ___________________________________________________________
Профессиональная деятельность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает __________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет __ кв. м, состоит из __ комнат, размер каждой комнаты: __ кв. м,
______ кв. м, ______ кв. м на ______ этаже в ______ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для опекаемого отдельной комнаты, уголка, места для сна _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):
| Фамилия, имя,
отчество (при
наличии) |
Год
рождения |
Место работы,
должность или место
учебы |
Родственное
отношение |
С какого
времени
проживает на
данной жилой
площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура и
т.д.) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина под опеку ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего гражданина __________________________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
___________________________________________________________________________
конкретных обстоятельств)
Подпись лиц, проводивших обследование
____________________________________________
_________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.