Приложение к Постановлению от 07.03.2012 г № 130
В администрацию муниципального образования -
Захаровский муниципальный район Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
на установку рекламной конструкции на территории
муниципального образования
(Рекомендуемая форма)
Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается место размещения рекламной конструкции)
Тип рекламной конструкции:
___________________________________________________________________________
(заполняется после согласования с сотрудником администрации)
Владелец рекламной конструкции ____________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
Почтовый адрес, телефон: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель: _____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании чего действует (устава, свидетельства и т.п.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к
которому присоединяется рекламная конструкция _____________________________
___________________________________________________________________________
Место установки рекламной конструкции _____________________________________
Площадь информационного поля рекламной конструкции ________________________
Количество сторон _________________________________________________________
Внешний вид рекламной конструкции _________________________________________
___________________________________________________________________________
(цветовое решение, декоративные элементы)
Технические параметры _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы изготовления)
Общая площадь информационных полей рекламных конструкций, разрешения,
на установку которых уже получены, в том числе аффилированными лицами,
_________________________ кв. м.
Ф.И.О., должность, контактный телефон, подпись представителя (по
доверенности <*>)
___________________________________________________________________________
С Положением о размещении объектов наружной рекламы и информации на
территории муниципального образования - Захаровский муниципальный район
Рязанской области ознакомлен(а). Обязуюсь исполнять требования данного
Положения в полном объеме.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен (а) на обработку своих персональных данных
своей волей и в своем интересе.
--------------------------------
<*> К заявлению прилагается надлежащим образом оформленная копия
доверенности.
Заявитель (Ф.И.О.) __________________________ (___________________________)
"___"______________20__ г.
М.П.