Приложение к Постановлению от 06.03.2012 г № 3-П
(на фирменном бланке)
Начальнику главного управления
N _______________ архитектуры и градостроительства
"__" ________20__ Рязанской области
_________________ (Ф.И.О.)
Прошу провести государственную экспертизу проектной документации (без
смет, включая сметы) и результатов инженерных изысканий по объекту:
"_________________________________________________________________________"
(наименование объекта согласно проектной документации)
Заявитель (заказчик): _____________________________________________________
(идентификационные сведения)
| Тел., факс, e-mail: |
| Юридический адрес: |
| Фактический адрес: |
| Банковские реквизиты: ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Р/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
л/с |
| в |
| БИК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
к/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Действующий на основании: _________________________________________________
Источник финансирования: __________________________________________________
(бюджет федеральный, региональный, городской, местный, собственный)
Исполнители работ:
| 1. Застройщик: |
| Тел., факс, e-mail: |
| Ф.И.О. руководителя, должность: |
| Юридический адрес: |
| Фактический адрес: |
| Банковские реквизиты: ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Р/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
л/с |
| в |
| БИК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
к/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Проектная(ые) организация(и): |
| Тел., факс, e-mail: |
| Ф.И.О. руководителя, должность: |
| Ф.И.О. ГИПа (ГАПа): |
| Юридический адрес: |
| Фактический адрес: |
| Банковские реквизиты: ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Р/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
л/с |
| в |
| БИК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
к/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Изыскательская(ие) организация (и): |
| Тел., факс, e-mail: |
| Ф.И.О. руководителя, должность: |
| Ф.И.О. ГИПа (ГАПа): |
| Юридический адрес: |
| Фактический адрес: |
| Банковские реквизиты: ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Р/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
л/с |
| в |
| БИК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
к/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение: список представленной документации и материалов,
необходимой для проведения государственной экспертизы на ____ л. в 1 экз.
________________ ___________________ ______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. полностью)
Контактное лицо: _________________________
(Ф.И.О. полностью, должность)
Телефон (факс, e-mail) для связи: ____________