Приложение к Постановлению от 22.12.2011 г № 897 Административный регламент
Руководителю ______________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от гр. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
заявление.
В связи с _____________________________________________________________
(указать причину отсутствия жилого помещения)
прошу принять меня на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма, в категории граждан:
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
Я ________________________________ с семьей из ____ человек, занимающих
(фамилия, имя, отчество)
комнатную квартиру на _________ этаже ____________ этажного дома по адресу:
__________________________________________________________________________,
общей площадью _________ кв. м.
Квартира относится к _____________________________________ жилищному фонду.
Сведения о членах семьи, проживающих со мной:
| Фамилия, имя, отчество
(полностью) заявителя,
членов семьи |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
Место
работы,
должность |
Номер контактного
телефона:
служебный домашний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я и проживающие со мной члены семьи имеем на праве собственности жилое
помещение (долю), а именно:
1._____________________________ ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей
площади жилого помещения)
2. _____________________________ ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей
площади жилого помещения)
3. _____________________________ ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей
площади жилого помещения)
4. _____________________________ ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей
площади жилого помещения)
Я и проживающие со мной члены семьи имеем право на внеочередное
получение жилых помещений, а именно: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Действий и гражданско-правовых сделок, приведших к уменьшению размера
занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, за последние 5 лет я и
проживающие со мной члены семьи не производили/производили
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я и проживающие со мной члены семьи даем согласие на проверку
указанных в заявлении и документах сведений.
Я предупрежден, что в случае принятия на учет обязан, при изменении
указанных в заявлении и документах сведений, представить документы,
подтверждающие произошедшие изменения, в орган, осуществляющий принятие на
учет.
Я предупрежден, что в случае выявления в представленных документах
сведений, не соответствующих действительности и послуживших основанием
принятия на учет, буду снят с учета в установленном порядке.
"_____"______________ 20__ г. _______________________ ______________
"_____"______________ 20__ г. _______________________ ______________
"_____"______________ 20__ г. _______________________ ______________
"_____"______________ 20__ г. _______________________ ______________
(дата, подписи заявителя и всех совершеннолетних членов семьи) (Ф.И.О.)
_________________________ "____"_______________________ 20__ г.
(Подпись заявителя) (Дата)
_______________________________ ___________________ ___________________
(Должность ответственного лица, (Подпись) (Ф.И.О.)
принявшего документы)
М.П.