Приложение к Постановлению от 08.12.2011 г № 1855 Административный регламент
Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого в жилое помещение
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________Прошу разрешить (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
(права собственности, договора найма,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства с __________ 20__ г. по ____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __ до ___ часов в __ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__"_____ г. N __.
| NN пп | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ______________________________________________________________ на листах
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое;
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случае, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки и уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>: 20__ г.
___________________ _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___________________ _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___________________ _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___________________ _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме
Входящий номер регистрации Заявления
Выдана расписка в получении документов __________________________________
(дата, подпись)Расписку получил (дата, подпись)