Приложение к Постановлению от 25.11.2011 г № 416 Административный регламент
Главе администрации
муниципального образования - Чучковский
муниципальный район Рязанской области
Петрищеву А.А.
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
прошу передать мне под опеку (попечительство) _____________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год рождения
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку
(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков
___________________________________________________________________________
в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов
___________________________________________________________________________
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ
___________________________________________________________________________
подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Дата Подпись