Приложение к Постановлению от 25.11.2011 г № 416 Административный регламент
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам освидетельствования гражданина(-ки),
желающего(-ей) усыновить, принять под опеку/попечительство
ребенка или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата _____________________________________________________.
Дата рождения ________________________________________________________.
Домашний адрес _______________________________________________________.
Специалист |
Заключение |
Дата осмотра |
Подписи врача и
руководителя
учреждения, круглая
печать учреждения |
1. Терапевт |
Выявлено
Не выявлено |
|
|
2. Инфекционист |
Выявлено
Не выявлено |
|
|
3. Дерматовенеролог |
Выявлено
Не выявлено |
|
|
4. Фтизиатр |
Выявлено
Не выявлено |
|
|
5. Невропатолог |
Выявлено
Не выявлено |
|
|
6. Онколог |
Выявлено
Не выявлено |
|
|
7. Психиатр |
Выявлено
Не выявлено |
|
|
8. Нарколог |
Выявлено
Не выявлено |
|
|
Примечание: в графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.