Приложение к Постановлению от 24.11.2011 г № 5274
Главе администрации города Рязани
от ______________________________
_________________________________
Заявление на продление разрешения (ордера)
на производство земляных работ <*>
от ________________ N _________
г. Рязань _____________ 20_____ г.
Прошу продлить разрешение (ордер) на производство земляных работ.
Заявитель (Заказчик) (юридическое лицо) ___________________________________
(полное наименование организации, предприятия, учреждения)
Руководитель ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
юридический адрес: __________________________________ тел. ________________
Заявитель (Заказчик) (физическое лицо) ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес регистрации ____________________________________ тел. _______________
паспорт: серия _______________N ___________ дата выдачи ___________________
кем выдан _________________________________________________________________
Адрес (место производства работ): _________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого
участка, на которых будут производится работы)
Район _____________________________________________________________________
Проект разработан _________________________________________________________
Вид работ: ________________________________________________________________
(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт
___________________________________________________________________________
не капитальные объекты, изменения фасадов и т.д.)
Продление работ: __________________________________________________________
Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___"___________ 20__ г. по
"___"__________ 20__ г.
<*> К заявлению прилагается надлежащим образом оформленная копия
доверенности.
Заявитель _________________________________________________________________
(фамилия, И.О.)