Приложение к Постановлению от 18.11.2011 г № 2081
В орган опеки и попечительства
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего(ей) ________________________
Заявление гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем либо
принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство __________ документ, удостоверяющий личность: _________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
___________________________________________________________________________
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
___________________________________________________________________________
прошу передать мне под опеку (попечительство)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
рождения)
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие
___________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
информация о наличии документов
___________________________________________________________________________
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ
подготовки кандидатов в опекуны
___________________________________________________________________________
или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
__________________
(подпись, дата)