Приложение к Постановлению от 18.11.2011 г № 2081
Дата составления акта
Акт обследования
условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять
детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на
воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Дата обследования "__" _________________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
___________________________________________________________________________
Образование ___________________________________________________________
Профессиональная деятельность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ______ кв. м, _______ кв. м, __ кв. м на ___ этаже в ____
этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,
занятий ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с
детьми, детей между собой и т.д.)
___________________________________________________________________________
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования ____________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
обстоятельств)
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
________________________ ______________ _______________________________
(руководитель органа (подпись) (Ф.И.О.)
опеки и попечительства)
М.П.