Приложение к Постановлению от 14.10.2011 г № 14 Административный регламент
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество
2. Год рождения 3. Пол
4. Сведения об образовании
Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
| Вид образования |
Год обучения |
Место обучения |
Название цикла,
курса обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о
совместительстве):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения.
7. Специальность (по профилю аттестации)
8. Стаж работы по данной специальности
9. Другие специальности. Стаж работы
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
11. Квалификационная категория по другим специальностям
Ученая степень ____________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
18. Ученое звание _________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Научные труды (печатные) ______________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты __________________
___________________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
16. Знание иностранного языка
17. Почетные звания
18. Служебный адрес, телефон
19. Домашний адрес, телефон
20. Характеристика на специалиста: (Результативность деятельности
специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность,
требовательность, объем и уровень умений, практических навыков и др.):
врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и
использование деонтологических принципов, повышение профессиональной
компетенции, использование на практике современных достижений медицины и
т.д. Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в
совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные
специалистом, и т.п.
Руководитель организации ___________ ____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Место печати Дата
21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету о
деятельности врача: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________ ______________________________________
(подпись независимого специалиста) (фамилия, имя, отчество)