Приложение к Приказу от 07.10.2011 г № 1028
Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации
Сводная заявка
на получение наркотических средств и психотропных веществ
на 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер уполномоченной организации)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер уполномоченной организации)
___________________________________________________________________________
(место нахождения уполномоченной организации)
___________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченной организации)
Лицензия __________________________________________________________________
(номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ с правом
их распределения, уполномоченной организации)
| Наркотические средства и психотропные
вещества |
Единица
измерения |
Фирмапроизводитель |
Количество |
| наименование |
форма выпуска, дозировка,
количество единиц
лекарственной формы в
упаковке |
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
Руководитель федерального органа
исполнительной власти или руководитель
уполномоченного органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации ___________________________ __________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
заполнение формы ______________________ ________________________ __________
(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)
______________________ ________________________
(номер телефона) (дата)