Приложение к Постановлению от 01.10.2011 г № 21
Форма заявления гражданина о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении Главе _______________________________________ (наименование органа местного самоуправления) от гр. _____________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью) проживающего по адресу: _____________________________________________ заявление. В связи с _________________________________________________________________ (указать причину нуждаемости в жилом помещении) прошу принять меня на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, в категории граждан: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ О себе сообщаю следующее: Я ______________________ с семьей из ____ человек занимаю _________________ (фамилия, имя, отчество) комнатную квартиру на ___ этаже __ этажного жилого дома по адресу: _________________, общей площадью ______ кв. м. Квартира относится к _____________________________ жилищному фонду. Сведения о членах семьи, проживающих со мной:
Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя, членов семьи | Год рождения | Родственные отношения | Место работы, должность | Номер контактного телефона: служебный ________ домашний ________ |
Я и проживающие со мной члены семьи имеем на праве собственности жилое помещение (долю), а именно: 1. ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого помещения) 2. ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого помещения) 3._________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого помещения) 4._________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого помещения) Я и проживающие со мной члены семьи имеем право на внеочередное получение жилых помещений, а именно: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Действий и гражданско-правовых сделок, приведших к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, за последние 5 лет я и проживающие со мной члены семьи не производили (производили) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Я и проживающие со мной члены семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении и документах сведений.
Я предупрежден, что в случае принятия на учет обязан при изменении указанных в заявлении и документах сведений представить документы, подтверждающие произошедшие изменения, в орган, осуществляющий принятие на учет.
Я предупрежден, что в случае выявления в представленных документах сведений, не соответствующих действительности и послуживших основанием принятия на учет, буду снят с учета в установленном порядке.
"___"_____________ 20__ г. ________________________________________________ "___"_____________ 20__ г. ________________________________________________ "___"_____________ 20__ г. ________________________________________________ "___"_____________ 20__ г. ________________________________________________ (дата, подписи заявителя и всех совершеннолетних членов семьи) (Ф.И.О.) ___________________ "___"___________ 20__ г. (подпись заявителя) (дата) ______________________________ _________ ________________________ (должность ответственного лица, (подпись) (Ф.И.О.) принявшего документы)