Приложение к Постановлению от 30.09.2011 г № 827
АКТ
обследования условий жизни гражданина, выразившего
желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего
гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "__"_______________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения)
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии),
составляет _______________ кв. м, состоит из _______________ комнат, размер
каждой комнаты: _________ кв. м, ________ кв. м, ________ кв. м на ________
этаже в ________ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна,
игр, занятий ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):
| Фамилия, имя,
отчество (при
наличии) |
Год рождения |
Место работы,
должность или
место учебы |
Родственное
отношение |
С какого времени
проживает на
данной жилой
площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
___________________________________________________________________________
с детьми, детей между собой и т.д.)
___________________________________________________________________________
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
___________________________________________________________________________
конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
__________________________________ ___________ ____________________________
(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства)
М.П.