Приложение к Постановлению от 30.09.2011 г № 827
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
на результаты освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)
ребенка или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________| Специалист | Заключение | Дата осмотра | Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать |
| 1. Терапевт | выявлено не выявлено | ||
| 2. Инфекционист | выявлено не выявлено | ||
| 3. Дерматовенеролог | выявлено не выявлено | ||
| 4. Фтизиатр | выявлено не выявлено | ||
| 5. Невропатолог | выявлено не выявлено | ||
| 6. Онколог | выявлено не выявлено | ||
| 7. Психиатр | выявлено не выявлено | ||
| 8. Нарколог | выявлено не выявлено |
Примечание:
В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает - наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 года N 542.