Приложение к Постановлению от 29.09.2011 г № 818 Административный регламент
АКТ
обследования помещения
N __________________ __________ _____ ____
(дата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования
населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной
власти, органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения
о созыве комиссии)
в составе председателя - __________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории -
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов
контроля и исследований
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание, по каким показателям, какие факт.
значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания: _______________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения:
Признать жилой дом ________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
_________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
____________________________ ________________
____________________________ _________________