Приложение к Постановлению от 19.09.2011 г № 23
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ГРАЖДАНИНА О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ
В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ
Главе _______________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от гр. _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего по адресу: _____________________
_____________________________________________
заявление.
В связи с _____________________________________________________________
(указать причину нуждаемости в жилом помещении)
прошу принять меня на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма, в категории граждан <*>:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
Я ___________________________________ с семьей из ____ человек занимаю ____
(фамилия, имя, отчество)
комнатную квартиру на ___ этаже __ этажного жилого дома по адресу: ________
_____________________________________, общей площадью ______кв. м. Квартира
относится к ________________________________ жилищному фонду <**>.
Сведения о членах семьи, проживающих со мной:
┌───────────────────────┬────────┬───────────┬─────────┬──────────────────┐
│Фамилия, имя, отчество │ Год │Родственные│ Место │Номер контактного │
│(полностью) заявителя, │рождения│ отношения │ работы, │ телефона: │
│ членов семьи │ │ │должность│служебный ________│
│ │ │ │ │домашний _________│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└───────────────────────┴────────┴───────────┴─────────┴──────────────────┘
Я и проживающие со мной члены семьи имеем на праве собственности жилое
помещение (долю), а именно:
1. ________________________ _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей
площади жилого помещения)
2. ________________________ _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей
площади жилого помещения)
3. ________________________ _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей
площади жилого помещения)
4. ________________________ _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей
площади жилого помещения)
Я и проживающие со мной члены семьи имеем право на внеочередное
получение жилых помещений, а именно <***>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Действий и гражданско-правовых сделок, приведших к уменьшению размера
занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, за последние 5 лет я и
проживающие со мной члены семьи не производили (производили) <****>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я и проживающие со мной члены семьи даем согласие на проверку
указанных в заявлении и документах сведений.
Я предупрежден, что в случае принятия на учет обязан, при изменении
указанных в заявлении и документах сведений, представить документы,
подтверждающие произошедшие изменения, в орган, осуществляющий принятие на
учет.
Я предупрежден, что в случае выявления в представленных документах
сведений, не соответствующих действительности и послуживших основанием
принятия на учет, буду снят с учета в установленном порядке.
"___"_____________ 20__ г. ________________________________________________
"___"_____________ 20__ г. ________________________________________________
"___"_____________ 20__ г. ________________________________________________
"___"_____________ 20__ г. ________________________________________________
(дата, подписи заявителя и всех совершеннолетних членов семьи) (Ф.И.О.)
_______________________ "___"___________ 20__ г.
(подпись заявителя) (дата)
______________________________ __________ _________________________________
(должность ответственного лица, (подпись) (Ф.И.О.)
принявшего документы)
--------------------------------
<*> Указывается категория граждан (малоимущие; иные категории граждан,
определенные федеральным законом, законом Рязанской области). Если
гражданин имеет право состоять на учете граждан, нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по нескольким
вышеуказанным основаниям, по своему выбору такой гражданин может быть
принят на учет по одному из этих оснований или по всем основаниям.
<**> Указывается форма собственности квартиры: частная (находящаяся в
собственности граждан и в собственности юридических лиц), государственная
(жилищный фонд Российской Федерации и жилищный фонд Рязанской области) и
муниципальная.
<***> Указываются фамилия, имя, отчество гражданина и проживающих с
ним членов семьи, а также основания для включения гражданина в отдельные
списки граждан, имеющих право на внеочередное предоставление жилых
помещений по договорам социального найма (граждане, жилые помещения которых
признаны в установленном порядке непригодными для проживания и не подлежат
ремонту или реконструкции; дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения
родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, по окончании их пребывания в образовательных и иных учреждениях,
в том числе в учреждениях социального обслуживания, в приемных семьях,
детских домах семейного типа, при прекращении опеки (попечительства), а
также по окончании службы в Вооруженных Силах Российской Федерации или по
возвращении из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы;
граждане, страдающие тяжелыми формами хронических заболеваний, указанных в
утвержденном перечне Правительством Российской Федерации.)
<****> Указываются действия и гражданско-правовые сделки, приведшие к
уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению за
последние 5 лет.