Приложение к Постановлению от 14.09.2011 г № 26
заявление.
Прошу выдать выписку из документа _____________________________________
(указать суть выписки, номер и дату документа)
для _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать цель получения выписки)
Для подготовки выписки сообщаю:
Фамилия, имя, отчество (по паспорту) заявителя
___________________________________________________________________________
Почтовый индекс, домашний адрес, контактный телефон
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (по паспорту), дата рождения лица, о котором
запрашиваются сведения
___________________________________________________________________________
Другие данные
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата Подпись
Даю письменное согласие на обработку и использование моих персональных
данных (за исключением экстренных случаев), а именно - совершение действий,
предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона о 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", в отношении моих персональных данных. Действие
согласия распространяется на срок предоставления муниципальной услуги и
может быть отозвано заявителем в письменной форме путем направления в
администрацию Семеновского сельского поселения письменного сообщения в
произвольной форме об указанном отзыве.
Дата Подпись