Приложение к Постановлению от 01.09.2011 г № 48 Заявление
Заявление о предоставлении места для родственного захоронения
Главе ______________ поселения
от кого ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя обязанность
___________________________________________________________________________
осуществить погребение умершего, паспортные данные, место регистрации,
___________________________________________________________________________
телефон)
___________________________________________________________________________
(наименование специализированной службы или иного
___________________________________________________________________________
хозяйствующего субъекта, адрес, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить место для родственного захоронения умершего(ей)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ____________________ Дата смерти ____________________
Св-во о смерти: серия _____ _N ____ дата выдачи "___"________ 20__ г.
Прилагаю копии документов:
1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки)
2. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки) -
при захоронении урны с прахом.
За правильность сведений несу полную ответственность.
Ответственный за захоронение
____________ ___________________________ "____"________________20 г.
(подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)
Заявление зарегистрировано в "Книге регистрации обращений" под N _____
_____________________________
(Ф.И.О. принявшего заявление)