Приложение к Постановлению от 26.08.2011 г № 464 Административный регламент
Главе муниципального образования -
Ухоловский муниципальный район
Н.А.Кожину
______________________________________
(наименование организации,
______________________________________
Ф.И.О. гражданина)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на установку рекламной (информационной) конструкции
на территории Ухоловского муниципального района
Прошу выдать разрешение на установку рекламной (информационной)
конструкции по адресу: ____________________________________________________
указывается конкретный тип рекламной (информационной)
___________________________________________________________________________
конструкции и ее место размещения)
Владелец рекламной (информационной) конструкции _______________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес: ____________________________________________________
Почтовый адрес, телефон: ______________________________________________
Руководитель (Ф.И.О., должность): _____________________________________
На основании чего действует (устава, свидетельства и т.п.) ____________
___________________________________________________________________________
Общая площадь информационных полей действующих рекламных конструкций
(включая временные рекламные конструкции) на территории Ухоловского
муниципального района, принадлежащих заявителю или его аффилированным
лицам) ____________________________________________________________________
Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого
имущества, к которому присоединена (будет присоединяться) рекламная
(информационная) конструкция ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Место установки рекламной (информационной) конструкции (Приложение
N __) местоположение на выкопировке 1:10000 (Приложение N __), фотофиксация
места размещения рекламного средства (Приложение N __), художественный
эскиз изображения (Приложение N __)
Площадь рекламного (информационного) поля: ____________________________
Количество сторон _____________________________________________________
Внешний вид рекламной (информационной) конструкции (Приложение N __)
Технические параметры _________________________________________________
(размеры, материалы изготовления)
Ф.И.О., должность, контактный телефон, подпись представителя (по
доверенности <*>) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С Правилами размещения объектов наружной рекламы и информации в районе
ознакомлен(а). Обязуюсь исполнять требования данных Правил в полном объеме.
<*> К заявлению прилагается надлежащим образом оформленная копия
доверенности.
Заявитель (Ф.И.О.) ___________________________________
"___"___________ 20__ г.
М.П.