Приложение к Постановлению от 09.08.2011 г № 975 Административный регламент
Бланк органа опеки и попечительства
_________________________
_________________________
(дата составления акта)
Заключение,
выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина
быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем <*>
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного
брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,
взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их
отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности
кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из
супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление
(удочерение) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) ______________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности
характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) _____________________
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей)
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________ ________________________
(должность, Ф.И.О.) (дата, подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Указывается конкретная форма семейного устройства