Приложение к Постановлению от 05.08.2011 г № 18
Заявление
о предоставлении места для родственного захоронения
Главе Киструсского сельского поселения
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, взявшего
на себя обязанность осуществить
погребение умершего, паспортные данные,
место регистрации, телефон)
______________________________________
(наименование специализированной службы
или иного хозяйствующего субъекта,
адрес, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить место для родственного захоронения умершего(ей)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________. Дата смерти __________________________
Св-во о смерти: серия ______ N ______. дата выдачи "___"__________ 20___ г.
Прилагаю копии документов:
1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки).
2. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки) - при
захоронении урны с прахом.
За правильность сведений несу полную ответственность.
Ответственный за захоронение
____________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи - Ф.И.О.)
"__"_____________ 20__ г.
Заявление зарегистрировано в "Книге регистрации обращений" под N ______
____________________________________
(Ф.И.О. принявшего заявление)