Приложение к Постановлению от 05.08.2011 г № 7
Заявление
о предоставлении места для родственного захоронения
Главе Панинского поселения
от кого __________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество лица,
взявшего на себя обязанность
осуществить погребение умершего,
паспортные данные, место
регистрации, телефон)
__________________________________
__________________________________
(наименование специализированной
службы или иного хозяйствующего
субъекта, адрес, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить место для родственного захоронения умершего(ей) ____
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________________. Дата смерти _____________________
Св-во о смерти: серия _______ N ______ дата выдачи "___"__________ 20___ г.
Прилагаю копии документов:
1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки).
2. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки) -
при захоронении урны с прахом.
За правильность сведений несу полную ответственность.
Ответственный за захоронение
___________ __________________________________ "____"_____________ 20___ г.
(подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)
Заявление зарегистрировано в "Книге регистрации обращений" под N __________
_____________________________
(Ф.И.О. принявшего заявление)