Приложение к Закону от 05.08.2011 г № 63-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов
_______________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования
в соответствии с уставом муниципального образования)
"___" ______________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
___________________________________________________________________________
(самовыдвижение)
кандидата в депутаты по ___________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина _______________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _________________________, работающего ________________________
(дата рождения)
_____________________________________________________________, проживающего
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
__________________________________________________________________________.
(наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного
населенного пункта, где находится место жительства)| NN пп | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| 3. | ||||||
| 4. | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего
сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства.
--------------------------------
Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.