Приложение к Постановлению от 18.07.2011 г № 634 Административный регламент
Главе администрации Спасского района ____________________________________ от _________________________________ ____________________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Гражданство _____________. Документ, удостоверяющий личность: _____________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ___________________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть помощником └─┘ ┌─┐ прошу назначить меня помощником совершеннолетнего дееспособного │ │ гражданина, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно └─┘ осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности, число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне стать помощником. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________ (указывается наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков для осуществления обязанностей помощника, в ___________________________________________________________________________ том числе информация о наличии документов об образовании, о ___________________________________________________________________________ профессиональной деятельности и др.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Имущество, принадлежащее совершеннолетнему дееспособному гражданину, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ __________________________ (подпись, дата) Настоящее заявление написано гр. ________________________ собственноручно в моем присутствии. Специалист органа опеки и попечительства __________________________________ (Ф.И.О.) "___" _________________ 20____ г.