Приложение к Постановлению от 18.07.2011 г № 634 Административный регламент
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) принять под опеку (попечительство) недееспособного (ограниченно дееспособного) Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Домашний адрес ____________________________________________________________
Специалист | Заключение | Дата осмотра | Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать |
1. Терапевт 2. Инфекционист 3. Дерматовенеролог 4. Фтизиатр 5. Невропатолог 6. Онколог 7. Психиатр 8. Нарколог | выявлено не выявлено выявлено не выявлено выявлено не выявлено выявлено не выявлено выявлено не выявлено выявлено не выявлено выявлено не выявлено выявлено не выявлено | ||
Примечание: в графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.