Приложение к Постановлению от 14.07.2011 г № 475 Административный регламент
Главе администрации
муниципального образования -
Скопинский муниципальный район
Рязанской области
Пронину М.В. _________________
______________________________
(данные заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА РАЗМЕЩЕНИЕ НАРУЖНОЙ РЕКЛАМЫ
НА ТЕРРИТОРИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ - СКОПИНСКИЙ
МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Прошу выдать разрешение на размещение наружной рекламы по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается конкретный тип рекламной (информационной)
___________________________________________________________________________
конструкции и его место размещения)
Владелец рекламной конструкции ________________________________________
Юридический адрес: ____________________________________________________
Почтовый адрес, телефон: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель: (Ф.И.О., должность) _____________________________________
На основании чего действует (устав, свидетельство и т.п.) _____________
___________________________________________________________________________
Общая площадь информационных полей действующих рекламных конструкций
(включая временные рекламные конструкции) на территории Скопинского
муниципального района, принадлежащих заявителю или его аффилированным лицам
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого
имущества, к которому присоединена (будет присоединяться) рекламная
(информационная) конструкция ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место установки рекламной (информационной) конструкции (Приложение
N ___), местоположение на выкопировке 1:10000 (Приложение N ___),
фотофиксация места размещения рекламного средства (Приложение N ___),
художественный эскиз изображения (Приложение N ___) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Площадь рекламного информационного поля _______________________________
Количество сторон _____________________________________________________
Внешний вид рекламной (информационной) конструкции (Приложение N ____)
___________________________________________________________________________
Технические параметры _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы изготовления)
Ф.И.О., должность, контактный телефон, подпись представителя (по
доверенности <*>) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С действующими Положением о наружной рекламе и информации на
территории муниципального образования - Скопинский муниципальный район
ознакомлен(а). Обязуюсь исполнять требования данного Положения в полном
объеме.
<*> К заявлению прилагается надлежащим образом оформленная копия
доверенности.
Заявитель (Ф.И.О.)
________________________________________________/_________________________/
"__"_____________ 20__ М.П.