Приложение к Постановлению от 12.07.2011 г № 36-ПА
Место для штампа
Характеристика по месту жительства
Дана ______________________________________________________________________
(полностью фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: "____"______________ ______ г.,
зарегистрированному(ой) по адресу: ________________________________________
Совместно с ним (ней) зарегистрированы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Работает __________________________________________________________________
(полностью наименование организации или индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описать, поступали ли сигналы из правоохранительных органов в
администрацию поселения о противоправном поведении, злоупотреблении
спиртными напитками)
Справка выдана для предъявления: __________________________________________
Глава администрации муниципального образования -
Лесновское городское поселение Шиловского
муниципального района Рязанской области: А.А.Воропаев
М.П.
Специалист ___________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)