Приложение к Постановлению от 12.07.2011 г № 36-ПА
Место для штампа
Справка об иждивении на день смерти умершего
Дана ______________________________________________________________________
(полностью фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: "____"______________ ______ г.,
зарегистрированному(ой) по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
в том, что на день смерти гр.
__________________________________________________________________________,
(полностью фамилия, имя, отчество умершего)
последовавшей "____"________________ ______ г., на его(ее) иждивении
находился(лась): __________________________________________________________
(полностью фамилия, имя, отчество иждивенца)
Ребенок жив и проживает с
__________________________________________________________________________.
(полностью фамилия, имя, отчество матери или отца)
Основание: _______________________________________________________________.
Справка выдана для предъявления: __________________________________________
Глава администрации муниципального образования -
Лесновское городское поселение Шиловского
муниципального района Рязанской области: А.А.Воропаев
М.П.
Специалист ___________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)