Приложение к Постановлению от 12.07.2011 г № 36-ПА
Место для штампа
Справка
о совместном проживании ребенка с родителем
(усыновителем, опекуном, попечителем)
Дана ______________________________________________________________________
(полностью фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: "____"______________ ______ г.,
проживающему(ей) и зарегистрированному(ей) по адресу: _____________________
___________________________________________________________________________
в том, что на данной площади совместно с ним(ней) зарегистрирован(ы) и
проживает(ют):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Основание: _______________________________________________________________.
Справка выдана для предъявления: __________________________________________
Глава администрации муниципального образования -
Лесновское городское поселение Шиловского
муниципального района Рязанской области: А.А.Воропаев
М.П.
Специалист ___________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)