Приложение к Постановлению от 08.07.2011 г № 421 Административный регламент
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)
от ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Жалоба
на нарушение требований Регламента по предоставлению
бюджетной услуги
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
на нарушение Регламента по предоставлению бюджетной услуги ________________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
(наименование учреждения, допустившего нарушение Регламента)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники,
___________________________________________________________________________
место, дата и время фиксации нарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место,
___________________________________________________________________________
дата и время фиксации нарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место,
___________________________________________________________________________
дата и время фиксации нарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу, ______ (да/нет)
обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу, ______ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются
следующие материалы:
1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых
мерах по факту получения жалобы ______________ (да/нет)
2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, об отказе в
удовлетворении требований заявителя _________________ (да/нет)
3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения,
оказывающего услугу, ___________________________ (да/нет)
Копии имеющихся документов, указанных в п. 1 - 3, прилагаю к жалобе
_________ (да/нет)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Паспорт серия _______ N __________________ выдан __________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи _______________________________________________________________
Подпись _________________________ Дата "___"____________г.
Контактный телефон ________________________